FORMATO DE MUESTREO

EXPEDIENTE :                    Fecha____________ #__________

Nombre________________________________________, C.I._______________

Edad__________, Peso ______, Tipo de Sangre____________, Estado civil______________, Nivel educativo_________________, Enfermedades venerias________________, H.I.V _________

Primeriza______, Numero de Hijos______, Periodo de gestacion_________, Cigarrillo_________ Alcohol___________, Come frutos del mar________, con que frecuencia come frutos del mar________donde y cuando fue la ultima vez que que consumio frutos del mar________________________________

Consume Drogas______,Enfermedades Congenitas (M)_____________________________ (P)_________________________________, Alergico (M)_______________________________ (P)______________________________________

Presento algun problema en el periodo de gestacion______________________________

OBSERVACIONES: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------