EXPEDIENTE : Fecha____________ #__________
Nombre________________________________________,
C.I._______________
Edad__________,
Peso ______, Tipo de Sangre____________, Estado civil______________,
Nivel educativo_________________, Enfermedades
venerias________________, H.I.V _________
Primeriza______,
Numero de Hijos______, Periodo de gestacion_________,
Cigarrillo_________ Alcohol___________, Come frutos del mar________,
con que frecuencia come frutos del mar________donde y cuando fue la
ultima vez que que consumio frutos del
mar________________________________
Consume
Drogas______,Enfermedades Congenitas (M)_____________________________
(P)_________________________________, Alergico
(M)_______________________________
(P)______________________________________
Presento
algun problema en el periodo de
gestacion______________________________
OBSERVACIONES:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
